特殊药品为什么保险不赔付-什么是自费药品不能报销？

chkek 答疑解惑 2024-10-11 15:20:034240

大家好，今天小编特别关注了一个与保险密切相关的话题，就是关于特殊药品为什么保险不赔的问题。为了帮助大家更好地了解这个话题，小编精心整理了4个有关特殊药品为什么保险不赔的详细解答。希望这些信息能为您在选择保险产品时提供有价值的参考。

什么是自费药品不能报销？

自费药品是指不属于国家基本药物目录、医保目录或个人账户范围内的药品，因此不能通过医保报销。
这些药品可能是治疗某些罕见病、特殊情况下的药品，或者是某些保健药品，价格相对较高，需要自费购买。

首先要了解基本医疗保险药品是什么？

它指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜、价格合理、能保障供应、公众可公平获得的药品。分为甲、乙两类。西药部分甲类品种有315个，乙类品种有818个；中成药部分的甲类品种有135个，乙类品种有792个。工伤保险药品不分甲、乙类。

那么对于医保基本药品报销甲类药物和乙类药物是哪些呢？

甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。

乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整，这类药物先由职工支付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。

那么对于医保不能报销的药品按以下分类：

(1)主要起营养滋补作用的药品;

(2)部分可以入药的动物及动物脏器，干(水)果类;

(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;

(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;

(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);

(6)社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

医疗保险特殊药品简称“医保特药”，主要指治疗重大（罕见）疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵、且由国家、省、市相关部门通过谈判机制纳入医疗保险基金支付范围的药品。

参保患者发生符合规定的特药费用，职工医疗保险由职工基本医疗保险统筹基金报支75%，居民基本医疗保险由居民医保基金报支70%，离休医疗统筹由离休医疗统筹资金报支100%，二等乙级革命伤残军人由二乙筹集资金报支100%。

参保人员特药费用不再纳入恶性肿瘤门诊检查治疗和门诊特定放化疗治疗、大病保险、职工基本医疗自费补充保险、城乡医疗救助等保障范围，也不纳入一个结算年度内发生符合医疗保险规定的医疗费用限额。

无偿供药待遇（无偿供药期）：参保患者享受“买赠共付”或“全程无偿赠药”待遇的，在赠药期内医保基金和患者个人均不再支付特药费用。

自费特药是治疗重特大疾病需要使用的一些费用较高、疗效确切且无其他治疗方案可替代的特殊治疗药品，有明确的适应症和临床诊疗规范。

目前按照乙类药品进行管理，由省医保经办机构与特药供应商谈判协商后确定全省统一的医保结算价，城镇职工医保和城镇居民医保（新农合）基金实际支付比例分别不低于医保结算价的75%和70%。

至此，以上就是小编对特殊药品为什么保险不赔问题的详细介绍了。希望这4点关于特殊药品为什么保险不赔的解答能够对大家有所帮助，助您更好地选择适合自己的保险方案。