保险的理赔管理制度包括哪些-买商业保险什么情况下理赔不了？

大家好，今天小编特别关注了一个与保险密切相关的话题，就是关于保险的理赔管理制度包括的问题。为了帮助大家更好地了解这个话题，小编精心整理了5个有关保险的理赔管理制度包括的详细解答。希望这些信息能为您在选择保险产品时提供有价值的参考。

1. 买商业保险什么情况下理赔不了？
2. 有人说理赔顺序会影响赔付金额，你觉得买多份保险会如何赔呢？
3. 什么是保险责任，保险责任一般都包含哪些？
4. 意外保险出险后保险公司是所有赔付一次付清吗？
5. 保险公司理赔车辆损失是否超过百分之七十都必须报废吗?有没有明文规定？

买商业保险什么情况下理赔不了？

1.险种不符，比如只投保了意外险，发生了疾病。

2.投保时有严重病史未告知

3.申请理赔重疾险，未达重疾标准，比如癌症的早期。

4.申请理赔医疗险，就诊医院非保险公司定点医院，事前没有和保险公司沟通。

5.医疗险基本都遵循补偿原则，如果医疗费用在别的渠道都报销掉了，那么就不可以再报了。

6.医疗费用花费没有超过自己投保的医疗险的免赔额

7.发生的事故是投保的保险的除外责任，比如投保人对被保人的故意杀害或故意伤害，交通事故酒后驾车或者无证驾驶，怀孕或者不孕不育等的医疗费用是商业医疗险的免责情况。

8.还有一些投保时身体有异常，保险公司承保时把这个方面的疾病免责的，后续又有这个疾病保险公司不负责的。

买商业保险什么情况下理赔不了呢？主要有以下原因：

1、没有过等待期。保险生效是有等待期的，身价、意外、意外医疗是24小时生效，有的是过了零点就生效了。住院医疗30天生效，重大疾病90天生效、也有很多保险公司的重大疾病是180天生效。没有达到这个基本条件，买过保险出险了，保险是会拒绝理付的。

2、未如实告知，也是很多保险拒赔的原因。保险遵循更大诚信原则，如实告知是其主要内容之一。我国的保险都是采用询问回答告知的形式，比无限告知好太多了。买保险之前就有问题了，买保险时装不知道不告知或者没有把重点告知，你以为保险公司查不到吗？别忘了个人在医院的门诊记录一般会保存15年，住院记录会保存30年。只有去调记录，一看就知道啦。没有如实告知，签订了保险合同，不追究你法律责任已经是网开一面了。如果是其他的商业活动，看看可有法律后果？

有人会说了，为什么买保险时不调查呢？这样不就没有这个原因拒赔了吗？因为买保险人太多，带病投保的只是少部分，一旦每个调查，要大面积的建立调查系统，势必产生大面积费用，这些费用又会转嫁每个买保险的人身上，这样就好增加保险的费率，让买保险人觉得保险贵了，而那些没问题人的大多数吃亏了，因为是出险了才会调查，把节省费用用到提高保险性价比上。

3、责任免除。《合同法》第39条规定，保险人在履行其订约阶段的告知义务时，应“采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款”，并“按照对方的要求，对该条款予以说明”。在保险合同中，保险公司也正在采用各种“合理的方式”来履行这一法定义务：将免责条款用黑体印刷，使用不同字号，放置在显着位置，标识出来，让你很容易看出来。

4、不在保险合同责任范围内。意外医疗、意外伤害、住院医疗、重疾、身价、定寿等，每个都有其对应的赔付范围，如：买了意外伤害没有买意外医疗，磕磕碰碰、猫爪狗咬就理赔不了；买了意外医疗，生病就理赔不了；买了重疾险，尽管大部分大病可以确诊给付，但是也有少部分是手术才赔、残疾才赔、严重才赔。

商业保险的理赔是非常高的，翻翻每年的理赔数据，就知道理赔率基本都在97%左右，赔付的人自然不会乱讲，拒赔的总想找个地方说理去，就会造成好事不出门，坏事传千里。如果保险拒赔，真觉得自己有理当然可以走司法诉讼，就可以得偿所愿了，因为国内的法律整体还是倾向于弱者的。

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现在，随着人们生活水平的提高，人们的保险意识也越来越强了，不光有社保、新农合，对商业保险的认识也提高了。随着国家政策对商业保险的推广，很多人都为自己和家人购买了商业险；但是有些人虽然买了商业险，却遇到了无法理赔的情况。商业保险不理赔主要由以下几点原因：

一、等待期出险

各家保险公司对于疾病保险都规定有等待期，大病一般为90天到180天；小病一般为30天，各个公司各不相同。所谓等待期就是你买完保险以后要过了这个规定时间，保险才能生效，保险公司才会履行责任。如果在等待期内就出险了，也就是生病了，那么无论哪家保险公司都不会理赔的。

二、短期出现的

短期出险一般是指购买重大疾病保险的，在半年或一年以内出险。这个时间也是各公司有不同的规定，因为人的身体如果发生某种重大疾病，不会是在短时间内完成的，他是一个细胞分裂变异再分裂的漫长的长期过程，很可能会需要几年的时间。如果短期内出险的话，保险公司会断定你可能是带病投保，这样保险公司也不会理赔的。

三、未如实告知

在购买商业险的过程中有一个如实告知的义务，就是投保人和 *** 人应对投保人曾经得过的疾病或体检的结果有如实告知的义务；如实告知后，保险公司会根据你的具体情况，安排体检或者做责任免除、加费投保等；但是如果你投保时隐瞒了这些，这种情况保险公司也是不会理赔的。

四、免赔额内的

保险公司对一些疾病报销类的险种或意外险种会规定一定的免赔额，有100元、200元或10000元不等,如果你本次出险的费用低于这个免赔额的,保险公司也是不会赔付的。

五、保险条款规定的责任范围外的用药

这个就是说根据你买的险种不同，保险公司对你使用的药品也是有规定的，有的险种规定必须是医保范围内的用药。保险公司在理赔时是需要提供用药明细的，如果是这类，那么你如果超范围用药，使用了医保外用药象进口药之类医保外用药的，那么保险公司也是不予理赔的。

所以买商业保险一定要买对人、买对保险、买足保额，找专业的保险 *** 人，以免发生无法理赔的情况。

商业险不理赔的情况如下:

一.不在保险责任内的不赔。如:

1）买的意外险，如果因阑尾炎住院，那就赔不了。

2）责任免除的不赔，每个产品都会有免赔责任，例如本身自己违法在先引发的事故就是不赔，像醉酒驾驶、无证驶证、打架斗殴等；还有一些不可抗力原因引发的事故也有可能不赔，像暴乱、战争等原因

二.不满足理赔条件不赔

1）有等待期的，等待期内发生事故(意外或疾病），那就不赔

2）重疾理赔，每个病种理赔，都有约定的理赔条件，没有满足约定的理赔条件就不赔。如脑中风后遗症理赔，必须确诊180天后，仍遗留一种或一种以上生活障碍的才行，仅凭医生确诊的脑中风是不可能得到重疾理赔的。

三.报销型产品有第三方责任人的，商业险不赔。如被汽车撞了，对方全责的，那所有的医疗费用就应该责任方承担，商业保险是不给赔的。

四.故意不履行如实健康告知的，带病投保的，商业险不赔。

好了，以上是我暂时能想到的，保险公司不赔的情况，仅供参考。大家有补充的，欢迎留言沟通，谢谢！

有人说理赔顺序会影响赔付金额，你觉得买多份保险会如何赔呢？

理赔顺序会影响赔付金额吗？

不会！

其实现在很多人会给自己或者家人买多份保险，有的是同一公司，有的是不同公司。同一公司就好办了，咱们看不同公司多份保单怎么赔？

一，医疗险和意外险

这两个险种都是报销型的，顾名思义，也就是不管花费多少钱，需要先自己花钱去治疗，然后拿发票来报销。这两个险种都有额度，保险公司在限额内赔付。

举个例子。客户买了两个公司的医疗险，A公司一万的额度，B公司八千的额度，都是医保用药全报销。客户因肺炎住院，共花费三万元，都是医保用药。医保报销一万，还剩下两万，如果A先报销，可报销一万元，客户拿回报销凭证再去B公司报销八千元，自己承担两千元。反过来也一样。

二，重疾险，伤残和身故

重疾险和伤残身故险是给付型险种。

也就是说，客户不管买了几家公司的产品，只要符合条款，各家保险公司都是要赔保额的，是累加赔付。

所以说理赔顺序不会影响理赔金额的，如果条件允许，可以选择多家公司的产品，让自己的保障更高。

首先，我想询问下你的理赔顺序是指哪方面？是多份医疗保险去不同家公司报销的顺序，或者多份不同保险责任的保险险种理赔顺序，还是身故保险继承人顺序？

一般来说多份医疗保险去不同家保险公司实际上报销下来金额基本上是没有变化的！医疗险的报销原则是补偿行，根据这一原则医疗报销金额永远不会超过所花费的金额。当客户出险需要理赔时，一般之一家公司要发票原件，之一家赔完之后如果还有剩余可将发票复印件和之一家保险公司出局的分割单原件递交给第二家公司继续理赔，如此直到报销完毕为止。当然这里的报销完毕不是指将所有花费的医疗费用全部报销，而是根据社保分类剔除自费。唯一可能发生变化的就是有社保医疗存在，如果客户有社保，保险公司会要求客户先去社保报销，然后再来商业保险公司报销，其原因在于商业保险公司承认社保出局的分割单但社保不一定会认可商业保险公司出局的分割单，如果客户先在保险公司报销在去社保很有可能社保不会再进行报销！

同时投保多份不同种类的商业保险并且几种理赔情况同时发生，比如客户意外摔倒，去医疗治疗发现又有感冒了需要同时治疗，而这两种在商业保险里算两种不同的理赔项目，客户同时购买了意外医疗和住院费用医疗，保险公司就会同时赔付，计算赔付金额的时候会分开计算，其中意外医疗只管因意外导致的医疗费用，但是住院费用医疗会同时计算意外医疗和感冒导致的医疗费用，计算相对麻烦，但是理赔金额不会发生变化，因为这是保险公司内部需要处理的，与客户无关，简单说就是意外医疗会计算两次，感冒只会计算一次！

身故保险继承人顺序也不会影响保险金额。有很多身故保险未指定继承人，这时理赔金会作为遗产进行分配，按照保险法和遗产法规定，先由之一顺序继承人继承，如果没有之一顺序继承人再存由第二顺序继承人继承，每个顺序内的继承人不分先后同时享有继承权，具体分配金额由家属商量，保险公司不参与，但未成年子女的继承金额必须得到保证！也就是保险公司理赔总金额不变，发生变化的只是每个继承人所继承的份额！

谢邀。理赔顺序会影响到理赔金。

举个例子，买了两家的意外险，a公司意外医疗2万，限社保内报销。b公司意外医疗5000，不限社保且能报销自费项目。

假设被保人出险住院自费2万元，其中6000元自费药。

如果先a后b的结果是14000元a公司先报销，剩余自费5000元b公司报销，被保人只需要自费1000元。

如果先b后a的结果是b公司报销5000元，a公司也仅能报销剩余的社保内用药，理论上更高被保人需要支付6000元自费药。

如果约定好的话是没问题的，关键还在于负责协助你的理赔人员能力问题

什么是保险责任，保险责任一般都包含哪些？

保险责任是指保险人依照保险合同对被保险人或者受益人承担的保险给付责任。工程质量潜在缺陷保险（Inherent Defect Insurance ，缩写为IDI）以工程质量潜在缺陷为保险标的，针对因设计、材料和施工等原因造成的工程质量不符合工程建设强制性标准以及合同的约定，并在使用过程中暴露出的质量缺陷履行修复赔偿义务。

我国建筑工程实行质量保修制度。依据《建筑法》，建筑工程的保修范围应当包括地基基础工程、主体结构工程、屋面防水工程和其他土建工程，以及电气管线、上下水管线的安装工程，供热、供冷系统工程等项目。相对应的，各地试点文件中列明的保险责任条款也主要包括“地基基础与主体结构工程”、“保温与防水工程”两部分。

不难发现，各地在推行IDI的过程中因地制宜规范了保险责任，如海南强台风多、降雨多、高温高湿的气候条件让房屋容易出现“裂漏渗”等质量通病，因此海南省不仅附加了保险责任，还延长了保险赔偿责任期限，主体结构承保期限不少于15年，防水工程不少于10年，装饰装修工程及机电工程不少于15年。

意外保险出险后保险公司是所有赔付一次付清吗？

不一定哟，要看理赔时间点、以及对应的险种。

假定几个例子，大家就容易理解。

1、意外身故：

①若在意外事故中直接身故，那么只有意外身故保险金，可以直接一次性理赔。

②若在意外事故中重伤，在医院救治一段时间后，还是因伤重去世，那么去世后，可以一次性理赔身故保险金，以及在保额内报销意外救治产生的医疗费费用。

2、意外医疗

报销过保险的朋友都知道，医疗报销是要发票的！

所以当我们结束医疗出院后，就可以理赔当次产生的我医疗费用。

这里有种特殊情况，意外医疗后续治疗，举例骨折后有钢板后续需要取出来，各家公司的理赔政策不同，有的公司认同这是事故的延续治疗，即使保险已经到期，只要保险前次报销后还有额度，那么后续还能报销；而若取钢板时合同保险期已经结束，有的公司则会认为合同已经终止，不在理赔。这点儿我们一定要注意！

3、意外伤残

意外伤残需要评残，但是有两种情况：

情况①直接伤残，举例事故中直接导致伤残，无法恢复。那么很多时候，治疗出院后，就可以做评残，然后赔付伤残金，报销意外医疗费用。

情况②可治愈伤残，常见的就是骨折，事故发生时候比较严重，但是经过治疗后，明显减轻，伤残情况也明显下降。这种情况国内意外保险大多规定为，治疗180天后做伤残鉴定。这时候可以理赔伤残金，而医疗费用报销则出院就可以报销。

4、意外住院津贴

这种险种很简单，根据规则，出院后直接理赔按天数和每天的补贴金额。

以上就是常见意外险几种情况理赔和报销方式。

若我们回答有用，给个关注，点个赞。谢谢大家配合。

意外保险责任有很多，分开说明：

1、意外身故/全残：一次性赔付赔付完，合同终止

2、意外残疾：残疾分为一到十级，一级残疾就是全残，二到十级则按照比例来理赔。比如10级残疾，按照10%来赔付。那么，有的意外险，赔付完十级残疾，合同终止。有的意外险，赔付完十级残疾，合同会继续有效，再发生意外残疾，还可以赔付，一直到把保额全部赔付完，合同终止。

3、意外医疗：通常意外险里面，除了保身故，残疾之外，还可以保意外医疗，但报销额度会有一个上限封顶。比如说封顶是一万元，那么，意外导致的医疗费，可以多次赔付，一直到把一万元全部赔付完毕，就不再赔付意外医疗了。不过呢，保险不会终止，如果发生意外身故，或者伤残，还是可以赔付的。

4、意外住院津贴：意外险还会带有意外住院津贴责任，意外导致住院，按天赔钱，比如100元/天。通常住院天数累计不能超过90天（具体看合同条款）。比如之一次住院10天出院了，保险理赔完毕后合同不会终止，第二次又非同一原因的其它意外事件导致住院，还可以按天赔钱。只到把90天赔付完。那么住院津贴就不再赔钱了。但是合同还会继续有效，如果是意外身故，残疾，等发生，也都可以获得赔付的。

意外保险的责任

意外保险主要有三方面的责任：意外身故、意外伤残和意外伤害医疗。身故和伤残责任，都是按照合同约定的保额，给付形式赔付。意外伤害医疗，按照医疗保险形式理赔。

一次性赔付

一次性赔偿指“分期赔偿”的对称。赔偿义务人对其所负全部赔偿义务，采用一次算定，一次付清的 *** 予以履行。如损害赔偿数额能一次确定， 赔偿义务人又有实际偿付能力能一次付清的，一般应采取一次性赔偿。意外险是一次性赔付的，也就是当意外发生后，报案给保险公司，公司会审核相应情况，根据实际和保险合同，进行保险金的一次性给付。意外保险不是分期给付的，采取的是一次性给清。

意外险一次性赔付的范围

一般情况下，意外保险的赔付项目包括死亡给付、残疾给付、医疗给付、停工给付这四种，意外保险根据不同的给付项目进行赔偿，具体内容为以下几点：

1、死亡给付：被保险人遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。死亡给付是全部给付。

2、残废给付：被保险人因遭受意外伤害造成残废时，保险人按残疾程度大小分级给付残废保险金。残疾给付是分付。

3、医疗给付：被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人根据实际情况酌情给付。医疗给付规定有更高限额，且意外伤害医疗保险一般不单独承保，而是作为意外伤害死亡残废的附加险承保。

4、停工给付：被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力，不能工作时，保险人给付停工保险金。

申请赔付一般程序

1、发生意外伤害或住院后应及时拨打保险公司的客户服务 *** ，了解需要准备的单证，以便保险公司快速理赔。

2、被保险人因意外伤害办理理赔时所须手续：医学诊断证明、有关部门出具的意外伤害事故证明、医疗费原始收据及处方、本人身份证或户籍证明复印件等。

3、保险公司在所有单证齐全的情况下，在规定时间内会作出结案通知，一般为7日。被保险人或受益人接到通知后，可凭本人身份证和户籍等材料证明到保险公司领取赔款。

保险公司理赔车辆损失是否超过百分之七十都必须报废吗?有没有明文规定？

保险条款，有对推定全损作定义。

推定全损：当保险机动车的修复费用与施救费用之和预计达到或超过出险时保险机动车实

际价值的80%时，视为保险机动车推定全损，保险人按照保险机动车全部损失的规定进行赔偿。

在实际操作中，保险公司一般超过70%推定全损，现在车的70%+车辆残值 差不多等于车辆的折旧价。

等于按全损赔给你后，保险公司把车卖拍卖公司，最后保险赔付的钱差不多就是全身的70%价格。

所以修车金额大于70%，保险公司还修的话，他就亏本了。

至此，以上就是小编对保险的理赔管理制度包括问题的详细介绍了。希望这5点关于保险的理赔管理制度包括的解答能够对大家有所帮助，助您更好地选择适合自己的保险方案。